Reisvaccinatie

Vaccinatie-adviezen vallen niet onder de reguliere huisartsenzorg. We brengen voor deze service dan ook tarieven in rekening.  In Oosterhout is geen van de huisarts bevoegd vaccinatie adviezen te geven. Huisarts A.M.Serrarens uit Lent is bevoegd reisadviseur.  

Vanaf jan. 2013 geldt voor reisadvies een tarief van 48,40 Euro inclusief 21% BTW. De meeste zorgverzekeraars vergoeden dit, indien u aanvullend verzekerd bent. U krijgt van ons een rekening, die u aan ons betaalt. Nadien kunt u deze rekening proberen terug te krijgen van uw zorgverzekeraar.

Onze praktijk is niet bevoegd voor toedienen van vaccinaties tegen gele koorts, alle andere vaccinaties wel. Indien ons advies is om gele koorts vaccinatie toe te laten dienen, wordt u verzocht contact op te nemen met een erkend "gele koorts centrum", zoals de GGD-Nijmegen. Beseft u dus dat u van ons een rekening krijgt i.v.m. reizigersadvies, maar ook bij het andere centrum een rekening zult krijgen voor het advies en de gele koorts.

Voor gezinsleden die dezelfde reis maken wordt geen apart tarief in rekening gebracht, dus voor het gezin is het tarief dan ook 48,40 Euro inclusief 21% BTW.

Het vaccineren wordt wel als basisverzekering vergoed, dus krijgt u daar geen rekening meer over. U krijgt wel een rekening als de verzekeringsgegevens niet kloppen. 

Wilt u via de praktijk uw vaccinaties laten regelen, vul dan als voorbereiding het onderstaande formulier in.

Aansluitend kunt u een afspraak maken bij de praktijkassistente in Lent 

Thermionpark 9 6663 MM LENT Telefoon: 024-3094500

 

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.